Dla kobiet – Szybka Recepta

Wpełnij kwestionariusz

1. Wpisz wnioskowane leki *

Ilość opakowań *

Dawkowanie *

Uwaga! Na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Uwaga! Wybrany lek podwyższa cenę konsultacji.

2. Czy występują choroby przewlekłe? *

2.1. Jakie? *

3. Czy występują jakieś uczulenia? *

3.1. Jakie? *

4. Czy jest Pani w ciąży? *

5. Proszę wymienić przyjmowane na stałe leki *

6. Czy ma Pani gorączkę? *

7. Proszę opisać problem zdrowotny *

8. Czy palisz papierosy? *

9. Czy karmisz piersią? *

Oświadczam, że mam ukończone 18 lat, podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.*

Uzupełnij dane osobowe

Imię *

Nazwisko *

Numer pesel *

Ulica *

Numer domu / mieszkania *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Adres e-mail *

Powtórz adres e-mail *

Numer telefonu *

Zaznacz wszystkie Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin i politykę prywatności serwisu internetowego.* Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. Zgadzam się na wykonanie niniejszej usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy, że oznacza to utratę przeze mnie prawa do odstąpienia od umowy, o którym mowa w ustawie z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827 ze zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Usługodawcę moich danych osobowych dotyczących zdrowia i seksualności (dane osobowe szczególnej kategorii, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia RODO - tzw. dane wrażliwe), w celu prawidłowego wykonania Umowy, na zasadach przewidzianych w polityce prywatności Serwisu Internetowego mojarecepta.com.pl. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w przypadkach i w zakresie w jakim są niezbędne do wykonania Umowy przez Usługodawcę, skutkuje brakiem możliwości wykonania Umowy.*

Podsumowanie

59,00 zł
Uwaga! na jednej recepcie mogą znajdować się maksymalnie 3 leki. Aktualna ilość wygeneruje kolejną receptę.

Wpełnij kwestionariusz

Uzupełnij dane osobowe

Podsumowanie

Dodaj Szyba Recepta do swojego ekranu głównego!